Post-Omd de Santé en Afrique: Miser sur une vision holistique de la santé, cohérente, transparente, sociale et souveraine - Simon Kaboré et Bertrand Livinec

Abstrait: Quels que soient les choix sur les post Omd, chaque pays africain doit tracer sa voie de manière souveraine en misant d'abord sur ses forces internes et ses propres priorités. Les pays africains ne doivent faire preuve d'aucune naïveté sur les stratégies qui leur sont suggérées. De nombreuses pratiques au Nord influençant la santé sont contre-productives, la santé des populations étant devenue un business comme un autre

This article is a part of the Pambazuka Special Issue "From MDGs to SDGs: Claims vs. reality", published on May 29th 2015 as a result of the cooperation between AfricAvenir and Pambazuka.

2015-05-29, Issue 728

A fin 2015, le rideau tombera sur les Objectifs du millénaire pour le développement (Omd) et feront place à de nouveaux objectifs internationaux, les Objectifs de développement durable (Odd). Démarrés en 2000 mais prenant en compte la période 1990-2015, plusieurs Omd concernaient la santé. Les résultats sont globalement décevants en Afrique subsaharienne, avec des écarts significatifs entre pays.

La période concernée a été marquée par une vision internationale largement libérale sur le plan économique, avec également, pour le domaine de la santé, une arrivée significative de nouveaux acteurs du secteur privé. On note aussi une augmentation forte des inégalités de revenus intra-pays à l'échelle internationale, au Nord et au Sud, constituant un frein à l'amélioration des statistiques de santé globales. L'Afrique n'est pas en marge, avec une croissance économique forte mais qui ne profite que peu aux populations les plus démunies. Les coefficients de Gini (mesure d'inégalités de revenus au sein d'une population) sont particulièrement élevés en Afrique subsaharienne et souvent supérieurs à ceux des Etats Unis déjà pourtant fortement inégalitaires. On pourrait même s'étonner de l'absence d'alertes particulières d'organisations comme l'Oms, qui connait pourtant bien l'impact des inégalités de revenus sur la santé, que ce soit sur le plan physique ou psychique.

Enfin, la période de mondialisation qui s'est fortement accélérée depuis la chute du Mur de Berlin a entrainé des changements profonds dans les modes de vie, avec des conséquences sur la santé des populations (explosion des taux d'obésité par exemple). Dans le même temps, on observe aussi l’émergence d’acteurs mondialisés de la société civile dans la santé, souvent très spécialisés par maladie, qui impliquent dans leurs réseaux les acteurs africains. Ils justifient la spécification par maladie par un souci d’efficacité, mais il est à se demander si ce morcellement des stratégies ne cache pas l’incapacité de la communauté internationale à dépasser les intérêts de l'industrie privée, des professionnels de l’humanitaire et des coopérants, plutôt que de se focaliser sur l'amélioration globale de la santé des populations.

Si l'Afrique semble se développer économiquement de manière plus forte sur les dix dernières années, elle reste fortement inégalitaire et encore très largement dépendante, voire toujours sous tutelle des stratégies internationales de santé. Ces stratégies restent encore marquées par des choix discutables, souvent focalisées sur quelques maladies qui mobilisent un grand nombre d'acteurs au travers notamment d'alliances et de lobbies internationaux.

La non réussite des Omd en Afrique subsaharienne doit être appréciée dans le contexte politique et économique de la période. L'influence américaine dans la santé internationale nous semble trop forte et dangereuse, vu les piètres statistiques de santé publique constatées aux Usa. Et on ne pourra que déplorer le fait qu'une trop grande focalisation se soit faite sur le biomédical, au détriment d'une utilisation plus pertinente des déterminants sociaux de la santé d'une part, et de la prévention primaire ou de la promotion de la santé, de l'autre. Cette situation s’explique, de notre point de vue, par l'absence d'un cadre global de santé publique et de l’existence de conflits d'intérêts qui cherchent à focaliser davantage les actions sur les domaines les plus rémunérateurs pour l'industrie du soin.

QUELQUES RAPPELS SUR LES TYPES DE PREVENTION, LES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE ET LA PROMOTION DE LA SANTE

L'Organisation mondiale de la Santé (Oms) considère quatre types de prévention :

• La prévention primaire est ainsi définie comme l’action menée pour éviter ou supprimer la cause d'un problème de santé d'un patient ou d'une population avant son émergence (exemple: la vaccination). 

• La prévention secondaire est l’action menée pour éviter à un stade précoce le développement d'un problème de santé d'un patient ou d'une population en réduisant sa durée ou sa progression (exemple: dépistage des cancers). 

• La prévention tertiaire est l’action menée pour réduire l'effet et la prévalence d'un problème de santé chronique d'un patient ou d'une population en minimisant le handicap fonctionnel induit par un problème de santé aigu ou chronique (exemple: diminuer les complications du diabète). 

• La prévention quaternaire correspond à l’action menée pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d'interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables. 

Ce découpage nous semble clair et simple à comprendre, que ce soit par les professionnels de santé ou par le grand public. On regrettera par contre que l'Oms ne présente pas toutes ses propres études, recommandations, etc., dans un cadre global reprenant ces quatre types de prévention, ce qui aurait le mérite de rendre plus claire son action. Nous pourrions également faire ce constat pour l'essentiel des organisations médicales (jusqu'aux écoles de santé publique) qui disposent rarement d'une vision holistique de la santé, préférant se focaliser sur quelques aspects particuliers de la santé qui les intéressent.

Tous ces niveaux de prévention ont un rôle spécifique à jouer, en particulier la prévention primaire qui est de permettre aux populations d'éviter de contracter des maladies. Moins la prévention primaire est efficace et plus une population est susceptible d'être infectée par des maladies, avec la nécessité d'avoir des dépenses plus lourdes en prévention secondaire et tertiaire. Dans la même logique, il y a plus de pression sur les structures de santé pour traiter les nombreux malades ; cette pression est plus croissante que les ressources mobilisées.

Il convient également, à ce stade, de parler des déterminants sociaux de la santé. La définition très générale proposée par l'Oms est la suivante : « Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie, ces circonstances étant déterminées par plusieurs forces: l’économie, les politiques sociales et la politique».

L'agence de santé publique du Canada donne une liste plus précise en considérant que 12 éléments sont à prendre en compte comme déterminants sur la santé des populations (1):

• le niveau de revenu et le statut social ;
• les réseaux de soutien social ;
• l'éducation et l'alphabétisme ;
• l'emploi et les conditions de travail ;
• les environnements sociaux ;
• les environnements physiques ;
• les habitudes de santé et la capacité d'adaptation personnelles ;
• le développement de la petite enfance ;
• le patrimoine biologique et génétique ;
• les services de santé ;
• le sexe ;
• et la culture.

On voit clairement que les aspects biologiques ou de structures de santé ne sont pas les seuls à être pris en compte. On sait très bien par exemple que les inégalités de revenus constituent un facteur déterminant sur l'état de santé (physique et psychique) et l'accès aux services de soins des populations. Malgré cela, il est très rare de voir les déterminants sociaux de la santé, en particulier ceux liés aux inégalités de revenus, introduits de manière formelle dans les stratégies ou politiques de santé. Les experts de santé publique favorables à l'utilisation des déterminants sociaux font souvent face à certains lobbys économiques qui cherchent à dissuader les décideurs de mettre en œuvre certaines mesures favorables à la santé, mais qui pourraient nuire à leur activité.

Le graphique ci-dessous, par exemple, sur la mortalité infantile, pour un panel de pays du Nord, montre clairement l'impact des inégalités de revenus (2). Les mêmes tendances pourront être observées sur les pays du Sud. A ce titre, il est parfaitement incompréhensible que l'Oms, pour la région Afrique (de même que la Banque mondiale, très présente aujourd'hui dans la santé) n'exhorte pas les pays sub-sahariens, très inégalitaires, à abaisser de manière très sensible leurs inégalités de revenus pour améliorer l'état de santé des populations. L'échec des Omd est, au delà des programmes discutables de santé, un échec des politiques structurelles et notamment de mauvaises répartitions des richesses. L'Oms pour la région Afrique doit clairement ré-orienter ses stratégies et nous l'avons évoqué dans une lettre ouverte lors du changement de Directeur régional en fin 2014 (3).

Infant mortality rates are higher in more unequal countries - a chart

Dans un récent article (4), nous avions aussi critiqué les stratégies menées sur le Vih en Afrique, les considérants comme un échec (le nombre de nouvelles contaminations restant très élevé malgré des investissements majeurs), et demandé à l’Onusida d'exhorter les pays à diminuer leurs inégalités de revenus. Là également, nous estimons que les acteurs Vih, qui reçoivent des fonds très significatifs, n'utilisent pas tous les leviers pour lutter contre cette pandémie et laissent de côté des déterminants fondamentaux.

La lutte contre les inégalités de genre est, par exemple, largement mise en avant pour endiguer la pandémie du Vih/sida ; elle est reprise à l'unisson par un très grand nombre d'acteurs dans la lutte contre Vih. Les femmes sont en effet les premières victimes, avec près des deux tiers des personnes contaminées en Afrique subsaharienne. La réduction des inégalités hommes/femmes doit effectivement être entreprise, que ce soit pour des raisons éthiques ou morales (les femmes doivent avoir les mêmes droits que les hommes), ou pour d'autres bénéfices attendus (sociaux, économiques, et également sur la santé d'une population en général). Cependant, sur le Vih, on constate quand même que les pays les plus infectés ne sont pas du tout mal classés en ce qui concerne les inégalités hommes/femmes. Selon le classement « Global Gender Gap Report 2014 » (5) qui mesure ces inégalités, on relève:

TABLE 1

* Coefficient de Gini: mesure statistique de la dispersion d’une distribution dans une population donnée, développée par le statisticien italien Corrado Gini. Le coefficient de Gini est un nombre variant de 0 à 1, où 0 signifie l’égalité parfaite et 1 signifie l’inégalité totale. Le coefficient de Gini est l’un des indicateurs les plus utilisés pour l’estimation des inégalités de revenus au sein d’une société ou d’un pays.

On voit que les pays d'Afrique australe sont souvent mieux classés que des pays européens ou nord américains sur le plan des inégalités hommes/ femmes. Par contre, leurs inégalités de revenus sont très significativement supérieurs aux pays européens (Gini entre 0,25 et 0,35) et même supérieurs aux Etats-Unis (Gini à 0,41 environ), où les taux de prévalence Vih sont inférieurs à 1%. Les pays d'Afrique australe qui sont les plus touchés par le Vih au niveau international ne sont donc pas si mauvais pour l'égalité H/F, mais leur problème factuel est dans la répartition des richesses. Le Rwanda est le pays africain le mieux classé pour l'égalité H/F (7ème sur 142 pays), le taux de prévalence Vih y est d'environ 3% (ce qui reste élevé), mais son coefficient de Gini très élevé de l'ordre de 0,5.

Par contre, ce que ne disent pas les organisations internationales qui mettent en avant la réduction des inégalités hommes-femmes pour la lutte contre le Vih, c'est que le classement donne 5 pays d'Europe du Nord dans les plus égalitaires H/F, qui sont aussi parmi les plus égalitaires sur le plan des revenus au monde (Islande, Coefficient de Gini = 0,26, Finlande = 0,27, Norvège = 0,27, Suède = 0,26, Danemark =0,27) avec tous des taux de prévalence Vih très faibles. L’Onusida, le Fonds mondial de lutte contre le Vih/sida, le paludisme et la tuberculose, la Banque mondiale, l'Oms, la Fondation Bill & Melinda Gates, la Fondation Rockefeller, etc., ne devraient-ils pas prôner plutôt la social-démocratie à la scandinave pour mieux lutter contre le Vih ? 

La réussite de la lutte contre le Vih est-elle conditionnée par la réduction des inégalités de genre ? Nous ne le pensons pas, car nous ne voyons pas de corrélation évidente entre prévalence Vih et inégalités de genre. Ou bien est-ce que cet argument de mobilisation n'est pas justement mis en avant pour éviter d'exhorter les pays les plus touchés (particulièrement inégalitaires, ce qui génère une forte violence interne, en particulier les violences sexuelles) à réduire de manière drastique leurs inégalités de revenus, ce qui est très sensible politiquement ? Les grandes organisations de santé ont-elles peur de se mettre à dos des pouvoirs financiers nationaux ou internationaux puissants qui parfois participent à leurs financements et qui ne sont pas favorables à des sociétés plus égalitaires ? Les dogmes libéraux économiques sont-ils un frein à la lutte contre le Vih ? Si le combat contre le Vih est vraiment une priorité internationale, alors il serait préférable et bien plus simple de tout simplement remplacer des dirigeants néo-libéraux par des socio-démocrates.

Enfin, il est important également de parler de la promotion de la santé, qui est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci. Elle a été mise en avant dans la charte d'Ottawa (1986). Dans un environnement ouvert et largement connecté, où les citoyens sont de plus en plus en recherche d'informations qui peuvent influer sur leur santé, des stratégies spécifiques d'éducation à la santé sont l'un des piliers pour disposer d'une vie saine et éviter au maximum les maladies ou atténuer leurs conséquences. On pourra lire à ce sujet le rapport de l'Oms sur la santé dans le monde en 2002 ; « Réduire les risques et promouvoir une vie saine ». (6)

Les déterminants sociaux de la santé et la promotion de la santé doivent être appréhendés de manière transversale aux différents types de prévention. Cela nécessite une ouverture des politiques de santé aux acteurs autres que le seul corps médical ou industriels de la santé.

Si nous reprenons les différents éléments évoqués plus haut nous pourrions présenter le cadre global de santé publique comme suit:

Nb: la promotion de la santé (voire les déterminants sociaux de la santé) est parfois incluse dans la prévention primaire. Notre schéma a surtout pour objectif d'essayer de présenter claire les différents éléments que nous devrions au moins retrouver de manière factuelle et détaillée dans les politiques de santé.

UN SECTEUR FRAGMENTE, CE QUI NE FAVORISE PAS UNE VISION HOLISTIQUE DE LA SANTE

Dans les années 1970 (la déclaration d'Alma Ata date de 1978), la cartographie des acteurs de santé était encore relativement simple. L'Oms était principalement financée par les Etats membres des Nations Unies et les structures publiques nationales étaient encore très largement les architectes des stratégies de santé publique, bien que certaines fondations existaient déjà depuis longtemps (Fondation Rockefeller par exemple créée en 1913) et qu'on voyait les premières grandes Ong de santé naître. 

Aujourd'hui, le panorama est radicalement différent, avec l'Oms qui dépend de plus en plus financièrement d'acteurs privés, l'existence d'un très grand nombre d'Ong de santé, une multitude d'associations de tailles diverses présentes sur internet et surtout des laboratoires pharmaceutiques très puissants financièrement (l'une des marges les plus élevées de toutes les industries). Ces derniers font d'ailleurs partie des financeurs de nombreux acteurs de la société civile et tissent de multiples partenariats public-privés avec les organisations internationales.

Cette démultiplication d'acteurs ne favorise pas l'alignement des acteurs sur une vision partagée de la santé publique, ni sur les meilleures pratiques, et on se retrouve avec un secteur particulièrement fragmenté. Ce constat a déjà été mentionné dans le rapport de l'Oms pour la santé dans le monde en 2008 (Les soins primaires plus que jamais) (7):

« Plutôt que d’améliorer leur capacité d’intervention et d’anticiper les nouveaux défis, les systèmes de santé semblent dériver d’une priorité à court terme à une autre, de plus en plus fragmentés et sans direction claire. 

Il est clair aujourd’hui que, livrés à eux-mêmes, les systèmes de santé n’ont pas naturellement tendance à aller dans le sens des objectifs de la santé pour tous par les soins de santé primaires articulés dans la Déclaration d’Alma-Ata. Les systèmes de santé se développent dans des directions qui ne contribuent guère à l’équité et à la justice sociale et qui ne parviennent pas à tirer les meilleurs résultats sanitaires de leurs investissements. Trois tendances particulièrement préoccupantes peuvent être mises en évidence :

• les systèmes de santé qui mettent l’accent de manière disproportionnée sur une offre étroite de soins curatifs spécialisés; 

• les systèmes de santé dans lesquels la lutte contre la maladie, axée sur des résultats à court terme, fragmente la prestation des services; 

• les systèmes de santé dans lesquels un certain laisser-faire en matière de gouvernance a permis l’éclosion d’une marchandisation incontrôlée de la santé. »

Depuis 2008 on ne peut pas dire que la situation se soit améliorée, bien au contraire. La crise Ebola en Afrique de l'Ouest a bien démontré combien les systèmes de santé de base étaient défaillants, la prévention primaire dans un état pitoyable.

Cette situation de fragmentation pose un problème de cohérence, du fait que l'essentiel des acteurs n'ont pas de vision globale de la santé mais des intérêts spécifiques, mais aussi bien souvent des problèmes de conflits d'intérêts. A ce sujet, on constate l'existence d'un nombre grandissant d'associations internationales de patients qui revendiquent une place de choix pour participer aux stratégies liées aux maladies sur lesquelles elles militent, avec un financement souvent significatif de la part des laboratoires pharmaceutiques. On pourrait avoir l’impression qu’une personne vivant avec une maladie spécifique ne peut pas succomber d’une autre maladie. Du fait des nombreuses co-infections et également des critiques des acteurs impliqués sur des maladies oubliées, les acteurs Vih sont depuis plusieurs années obligés de se tourner vers d'autres pathologies. Vont-ils arriver à la conclusion qu'il faille avoir une vision holistique de la santé et enfin laisser tomber les schémas verticaux ?

CONFLITS D'INTERETS ET SOUS-INVESTISSEMENT DANS LA PREVENTION PRIMAIRE

L'analyse de ces associations ne démontre pas dans la plupart des cas, lorsqu'elles dépendent fortement de l'industrie pharmaceutique, qu'elles mettent un focus important sur la prévention primaire. On peut ainsi légitimement se poser la question à savoir si ces associations n'hésitent pas à pousser les autorités à mettre en œuvre des actions de prévention (plutôt que seulement de diagnostic et de prise en charge des malades), qui seraient in fine préjudiciable au chiffre d'affaires de certains de leurs sponsors.

Cette interrogation doit également se poser pour les experts médicaux qui font partie de comités de conseil ou de décision sur les politiques publiques de santé et qui ont aussi des liens d'intérêts avec l'industrie. Certaines voix dénoncent régulièrement ces conflits d'intérêts et les risques réels, avec de grandes difficultés pour une mise en œuvre stricte d'étanchéité. On peut ainsi mentionner l'appel pour une opération mains propres (8) lancé en France, qui dénonce une situation de surcoûts importants des dépenses de santé en France (comparativement à d'autres pays européens) du fait de ces liens d'intérêts.

En France, par exemple, de nombreux acteurs de santé publique considèrent la prévention primaire comme très insuffisante, comparativement à d'autres pays européens avec des dépenses trop focalisées dans le soin. La France dépense 2,5% du Pib en plus que notre l’Italie (11,8% contre 9,2%), pour une espérance de vie pourtant légèrement moindre. Un pays comme les Etats Unis, qui a dépensé un record mondial de près de 17,9% de son Pib en 2012 dans la santé, selon l'Oms, n'a pas de meilleures statistiques que Cuba, pourtant bien plus pauvre (Revenu national brut estimé de 18 500 $ contre 54 000 pour les Etats Unis), mais qui dispose d'une prévention primaire reconnue internationalement comme de qualité. 

Tableau 1

On pourra, à ce titre, regretter le poids dominant des Etats Unis dans la santé sur le plan international, malgré leur faible capacité à mettre en œuvre une prévention primaire efficace sur leur propre territoire. Le déploiement du modèle libéral américain à l'échelle mondiale serait sans aucun doute une catastrophe économique sanitaire environnementale et la mort programmée de la santé publique au profit d'une vision purement marchande et très inégalitaire. Quel crédit par ailleurs accorder aux puissantes fondations américaines en santé, lorsqu'elles ne disent mot sur l'inefficience et l'inéquité du système de santé américain ? (10) Est-ce bien ce modèle qu'elles veulent promouvoir sur la planète ? 

Quel a été le rôle positif de la Fondation Rockefeller ou des grandes écoles de santé publique aux Etats Unis (plus de 35, dont les prestigieuses Johns Hopkins, Harvard, Columbia), lorsqu'on constate des statistiques aussi faibles vu les capitaux engagés ? Les pays africains ne doivent-ils pas se doter de structures de recherche vraiment indépendantes (et pas satellisés) des réseaux internationaux pour ne pas se voir appliquer des recettes qui ne leur sont pas favorables et pour correctement orienter les décideurs de santé ? Les stratégies de santé pour les populations africaines, doivent-elles encore se définir à Washington, Genève, Seattle ou Paris ?

Quitte à choisir des partenariats avec des pays performants (bonnes statistiques et maîtrise des dépenses) en santé publique, les pays africains pourraient privilégier des coopérations avec des pays comme le Japon, l'Australie, l'Italie, la Suède, l'Espagne , la Corée du Sud ou encore le Costa Rica, le Chili, Cuba. 

La Suisse le Canada ou la France ont plutôt de bonnes statistiques de santé globales, mais sont plus couteux comparativement aux autres pays. Quant aux Etats Unis, leurs recommandations sont clairement à éviter. Tant que des améliorations substantielles ne sont pas observées (espérance de vie et maîtrise des dépenses), une appréciation critique des initiatives internationales dans la santé, sous impulsion américaine, s'avère nécessaire et justifiée. Au-delà des stratégies médicales, une évaluation des politiques alimentaires de chaque pays est également indispensable, les états unis par exemple ayant un taux d'obésité parmi les plus élevés du monde.

Par ailleurs, fait alarmant, on note que même si l'espérance de vie continue encore de progresser dans la plupart des pays, l'espérance de vie en bonne santé en France (11), c'est-à-dire sans handicap majeur, a baissé pour les hommes de 62,7 ans à 61,9 ans entre 2008 et 2010 ; et de 64,6 ans à 63,5 ans pour les femmes. On relèvera aussi une différence significative entre pays européens, les hommes suédois vivant en bonne santé jusqu'à 71,7 ans, donc 8 années de plus que pour la France (la Suède dépensant pourtant moins que la France).

Ces différences, d'une part entre les investissements et d'autre part dans les résultats, posent de sérieuses questions aux autorités. Le tout curatif a-t-il encore un avenir lorsqu'on voit le coût qu'il engendre et les piètres statistiques d'espérance de vie en bonne santé qu'il procure. La technologie et la chimie ne sont pas là pour gommer gratuitement les mauvaises pratiques souvent issues d'un affaiblissement de la conscience individuelle et collective. Tout se paye. Les pays africains doivent-ils être conseillés par des pays qui ont échoué sur leur propre sol dans la santé publique ?

En Afrique, où le nombre de professionnels de santé est encore trop limité (on l'a clairement vu sur les pays d'Afrique de l'Ouest touchés par Ebola) et très focalisé sur le curatif, il faut aussi se poser la question sur les stratégies en amont devant permettre de soulager la prévention secondaire et surtout tertiaire en particulier pour les maladies dites évitables. Investir fortement sur la prévention primaire serait triplement gagnant en Afrique : sur le plan de la qualité de vie des populations, sur le plan économique et enfin pour l'amélioration des conditions de travail des personnels soignants.

L'EXEMPLE DE LA SURCONSOMMATION DE SUCRE UN DANGER DE SANTE PUBLIQUE UNE PREVENTION TRES INSUFFISANTE

La surconsommation de sucre est un facteur bien connu pour favoriser l'obésité et par voie de conséquence un certain nombre de pathologies liées, comme le diabète ou les maladies cardio-vasculaires considérées à l'échelle internationale comme des pandémies (l'Oms évoque 17,5 millions de décès pour les maladies cardio-vasculaires par an dans le monde, 4 millions de décès par an pour le diabète) (12). Nous parlons ici de maladies largement évitables, notamment par des changements d'habitudes alimentaires.

L'Oms a récemment produit un rapport indiquant que la consommation de sucre par jour ne devrait pas dépasser 25 grammes, (13) soit environ 9 kg par habitant et par an. Or, si on regarde les taux de consommation à travers le monde, (14) on constate que peu de pays sont en dessous de ce niveau de recommandation, y compris en Afrique.

Si le lobby de l'industrie pharmaceutique est puissant, celui de l'industrie alimentaire n'est pas en reste. Des pays comme les Etats Unis ou le Mexique ont dépassé le taux de 30% d'obèses ; tous les pays européens sont aussi touchés, mais à des degrés divers en fonction de l'activisme de la société civile. Les pays en développement sont maintenant largement impactés. Il faut effectivement se demander à quoi cela sert-il de laisser les populations consommer une alimentation malsaine qui les rendra malades pour qu'ensuite des dépenses considérables soient déboursées pour les soigner. Il s'agit là d'une double peine : sanitaire et économique. 

Quelle est vraiment la capacité des autorités à mettre en place des politiques alimentaires qui feraient la promotion d'une vie saine face aux industriels (boissons sucrées, fast food, plats préparés etc.) , que ce soit grâce à une information claire et factuelle pour le grand public afin d'orienter les bonnes pratiques ou par une régulation du marché via des taxes pénalisant les produits nocifs pour la santé (à l'instar du tabac)?

On relèvera, à ce propos, que la Fondation Bill & Melinda Gates a très récemment vendu ses participations dans les entreprises Coca Cola et McDonald's, sous la pression notamment d'activistes qui considéraient ces participations (dans des industries accusées de favoriser la mauvaise alimentation et donc une mauvaise santé) comme très peu compatibles avec l'intention affichée par Bill et Melinda Gates dans la santé. (15)

Rares sont les pays qui disposent véritablement de bons outils grand public de promotion de la santé. En Suisse où le taux de prévalence de l'obésité est plus faible que la moyenne européenne même s'il a comme partout fortement augmenté en une génération (voir données de l'Ihme dans le tableau 1) il existe un site de promotion de la santé qui donne des faits et recommandations claires sur certains sujets comme ici pour les boissons sucrées (16):

« Nous recommandons de boire de l’eau comme alternative saine aux boissons sucrées... Il est prouvé que les boissons sucrées favorisent la prise de poids… Les boissons sucrées entraînent la formation de caries et une érosion dentaire... Chez Promotion Santé Suisse nous sensibilisons les personnes ayant des enfants dans leur entourage aux conséquences néfastes de la consommation de boissons sucrées. Nous les encourageons également à imposer l’eau comme la boisson que les enfants devraient boire au quotidien. »

Enfin, concernant le problème de l'obésité, il est nécessaire de mettre en relief l'importance des déterminants sociaux de la santé. Les pays les plus inégalitaires du Nord sont généralement ceux qui ont les taux d'obésité les plus élevés (2):

L'obésité devient un problème de plus en plus important pour les pays en développement y compris en Afrique. Nous considérons que les messages de la Fao sont trop timorés et n'osent pas défier l'industrie alimentaire. Elle doit clairement appeler les pays du Nord à se mettre à la diète pour améliorer leur propre qualité de vie et diminuer la pression sur les besoins alimentaires mondiaux. Les capacités de production agro-alimentaires sont par nature limitées et la sur-consommation exerce une pression de plus en plus forte sur les matières agricoles, devenues de plus en plus couteuses pour les populations les plus pauvres. Les régimes traditionnels sont généralement bien plus sains que les plats industriels ils doivent être protégés et des barrières douanières dissuasives doivent être instaurées.

Promouvoir les Ogm comme la solution à la sous-nutrition nous semble témoigner d'une incapacité à lutter contre les lois du marché, avec le risque de mettre sous tutelle le monde agricole par un nombre limité de multinationales, enfin de mal mesurer les conséquences à moyen et long terme pour l'environnement et la santé de ce type de semences.

La Fondation Bill et Melinda Gates (favorable d'ailleurs aux Ogm) a financé une étude internationale sur la qualité de l'alimentation, (17) conclusions parues dans The Lancet. De nombreux pays africains sont bien classés (pour combien de temps encore?). La France par contre est très mal classée, sa gastronomie semblant péricliter face à l'industrie de la malbouffe. Ainsi, défendre le patrimoine culinaire africain ne doit pas être seulement pour les décideurs une question d'exception culturelle, mais aussi et avant tout une question de santé publique.

LA COUVERTURE UNIVERSELLE DE SANTE UNE OPPORTUNITE MAIS A CONSIDERER AVEC UNE PREVENTION PLUS FORTE

Un plaidoyer important existe depuis un certain nombre d'années pour que la couverture universelle de santé soit mise en œuvre dans tous les pays, y compris en Afrique subsaharienne. Sur le principe, nous ne pouvons qu'y adhérer. Après se pose deux questions : le contenu des services inclus dans la couverture universelle et la place des autres outils comme la prévention primaire et les déterminants sociaux.

Les engagements pris par les gouvernements africains à Abuja, en 2001, de consacrer 15 % des budgets nationaux à la santé (très peu de pays le respectent en 2014), doivent aussi être regardés à la loupe de la nature des investissements. Comme on l'a vu pour les Etats Unis, il ne suffit pas de dépenser beaucoup, en particulier dans le curatif, pour obtenir de bons résultats en matière de santé pour les populations. Investir plus en Afrique est nécessaire, mais surtout investir mieux. A la loupe des statistiques internationales de santé, il n'y a pas d'états d'âme à remettre en question certains schémas de lutte contre les maladies mis en place en Afrique. L'exemple américain montre clairement qu'il ne suffit pas d'injecter des dépenses astronomiques pour obtenir de bons résultats ; il est par dessus tout important d'avoir une politique de santé publique claire, rationalisée et équitable pour le plus grand nombre.

Car, faute de mise en œuvre de politiques de prévention primaire ambitieuses et sans adaptation des politiques publiques aux recommandations sur les déterminants sociaux, l'offre élargie de soins focalisée sur le curatif risque de couter particulièrement cher aux pays africains, avec des résultats décevants.

Par ailleurs, on peut craindre qu'un dérapage des coûts de soins n'entraine une fragilisation des finances publiques, avec en filigrane des plaidoyers pour pousser à la privatisation du secteur publique de la santé, de multiplier les partenariats public-privés et de couper dans les budgets de prévention.

Il est donc important que la couverture universelle de santé tienne bien compte de deux volets que nous considérons comme indispensables : une prévention primaire de qualité et la mise en œuvre des recommandations sur les déterminants sociaux de la santé. 

UNE INFORMATION DE SANTE BALKANISEE LE BESOIN D'UN CADRE GLOBAL DE SANTE PAR PAYS

Si les organisations internationales de santé, de différentes natures, ne sont pas en capacité de proposer un cadre global de santé publique, allant de la prévention primaire à la prévention quaternaire et incluant les déterminants sociaux de la santé, alors nous ne pouvons que recommander aux Etats de développer leurs stratégies de manière autonome et de favoriser les coopérations inter-états qui partagent la même vision de la santé pour leurs populations. 

Par ailleurs, il serait souhaitable que les principales organisations de santé (incluant les associations de la société civile, les écoles de santé publique, les revues médicales), disent de manière claire dans quel cadre de santé publique elles agissent, plutôt que de fournir des bibliothèques de rapports études et recommandations qui sont intéressantes dans le détail mais qui, dans l'ensemble, peuvent augmenter la balkanisation de l'information fournie aux professionnels et au grand public. 

Dans cette situation de balkanisation, il n'est pas étonnant que l'auto-médication fleurisse, que certains milieux aisés dans les pays riches hésitent de plus en plus à faire vacciner leurs enfants, ou encore que les tradipraticiens soient largement consultés dans les pays pauvres. Les scandales dans le secteur pharmaceutique, l'opacité ou l'illisibilité des politiques de santé publique ne sont certainement pas étrangers à cette défiance.

En l'absence d'un cadre clair et structuré de santé publique (par exemple en utilisant les concepts de prévention primaire, secondaire tertiaire, voire quaternaire) d'une information complète vis-à-vis du grand public (et pas seulement focalisée sur quelques maladies sélectionnées par les acteurs internationaux), d'une lutte stricte contre les conflits d'intérêts, alors le citoyen risque de perdre confiance dans l'information médicale et dans les structures ou organisations de santé. L'information médicale est désormais disponible partout, mais fragmentée, parfois biaisée par des conflits d'intérêts, mais sans architectes inspirés par l'intérêt général et avec une vision holistique il y a peu de chances que les citoyens soient correctement informés et éduqués puis soignés.

A ce stade, nous voyons deux raisons objectives au fait de l'insuffisance de la prévention primaire de la promotion de la santé et des déterminants sociaux de la santé qui permettent pourtant à moindre coût d'améliorer significativement l'espérance de vie en bonne santé des populations : l'incompétence et/ou les conflits d'intérêts. Si la santé est réellement une priorité telle qu'exprimée dans les discours des décideurs de la santé, alors les freins devraient être levés sans aucune difficulté.

Parce que la transparence n'est pas un luxe, que la santé est un droit pour tous les citoyens le minimum que l'on est en droit d'attendre en 2015 des autorités sanitaires de chaque pays est de mettre en place un portail de promotion de la santé présentant d'une manière claire et structurée :

• les principes éthiques qui sous-tendent l'action publique (santé pour tous, priorité donnée à la promotion d'une vie saine et à l'espérance de vie en bonne santé, principes et mesures retenus vis-à-vis des conflits d'intérêts potentiels, etc.) ;

•le modèle de santé publique retenu par le pays, en précisant les dispositifs et moyens (humains et financiers) mis en place par les autorités à chaque niveau de prévention (primaire secondaire tertiaire et quaternaire) ainsi que sur les déterminants sociaux et la promotion de la santé en précisant le rôle spécifique des différents acteurs ;

•les principales maladies (et tendances) auxquelles les populations font face avec des données épidémiologiques claires (en précisant la morbidité et la mortalité sous-jacentes) ;

•les principales causes connues en indiquant la part évitable ;

• les bonnes pratiques à suivre pour permettre une vie saine pour limiter les pratiques à risque et pour améliorer significativement l'espérance de vie en bonne santé.

Face à une détérioration progressive mais réelle de la planète, dont les effets se font déjà sentir sur la santé des populations, les réponses marchandes des géants de l'industrie pharmaceutique et des nouvelles technologies (et des réseaux qu'ils mettent en place un peu partout pour mieux contrôler l'information) ne constitueront pas des réponses adaptées aux enjeux de bien être. Si le citoyen ne reprend pas le contrôle de sa santé et des politiques publiques impulsées, il restera prisonnier de groupes économiques qui contrôleront à son détriment ses pratiques et ses modes de vie. Force est de constater que les dispositions ne sont pas encore prises pour que le citoyen soit éclairé en matière de santé et sorte de cette servitude involontaire. L'opacité est un choix, la balkanisation de l'information un moyen pour empêcher les citoyens de comprendre les enjeux et les options possibles.

Enfin, nous considérons que la bonne gouvernance doit encourager la démocratie participative locale et nationale, en particulier sur les questions de santé, et que celle-ci est probablement plus efficace que de suivre les yeux fermés les initiatives internationales, souvent peu cohérentes entre elles, et qui ne permettent pas aux pays d'avoir une stratégie pays cohérente et parfaitement adaptée aux besoins spécifiques des populations. Il est donc préférable de ne pas chercher l'harmonisation ou l'alignement des politiques sectorielles nationales vis-à-vis des stratégies internationales souvent influencées par des lobbys transnationaux, mais viser davantage la cohérence et la synchronisation des politiques nationales sur chaque pays. Les solutions environnementales, éducatives alimentaires et agro-alimentaires et de santé émergeront essentiellement au sein de forces vives de chaque pays en favorisant l'indépendance et l'esprit critique, peu dans les résolutions des conférences internationales souvent biaisées. Les grandes puissances, souvent des pays très inégalitaires (Etats Unis, Chine, Russie), ne montrent pas l'exemple en termes de réduction des inégalités, de respect environnemental, de modèle cohérent et optimisé de santé publique, ni même et surtout dans la promotion d'une santé internationale humaniste.

Quels que soient les choix sur les post Omd, chaque pays africain doit tracer sa voie de manière souveraine en misant d'abord sur ses forces internes et ses propres priorités. Les pays africains ne doivent faire preuve d'aucune naïveté sur les stratégies qui leur sont suggérées. De nombreuses pratiques au Nord influençant la santé sont contre-productives, la santé des populations étant devenue un business comme un autre et les grandes organisations internationales de santé encore trop imprégnées de dogmes néolibéraux néfastes pour la santé publique (les statistiques américaines devraient faire réfléchir). Il est maintenant temps d'opter pour des stratégies africaines de santé destinées aux populations africaines la renaissance du continent Africain passe aussi désormais par un nouveau paradigme dans les politiques sanitaires et ceci sans aucun complexe.

** Simon Kaboré est membre du Réseau d'accès aux médicaments essentiels (Rame) Ouagadougou – simonkabore@gmail.com ; Bertrand Livinec est membre de World Public Health Association (Wpha) Geneva – bertrandlivinec@yahoo.fr

REFERENCES

(1) Déterminants sociaux de la Santé Agence de la santé publique du Canada: http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-fra.php

(2) Inégalités de santé à l'échelle nationale - http://bit.ly/1Jkiio8

(3) Lettre ouverte au futur Directeur régional de l'Oms pour la Région Afrique - http://bit.ly/1EVd4HE

(4) Plus d’inégalités de revenus c’est plus de Vih/sida Plaidoyer pour des coefficients de Gini en dessous de 3 ans - http://bit.ly/1ddTWhZ

(5) Global Gender Gap report 2014 - http://bit.ly/1wDdjqT

(6) Rapport Oms sur la Santé dans le Monde 2002 - Réduire les risques et promouvoir une vie saine
http://www.who.int/whr/2002/fr/

(7) Rapport Oms sur la santé dans le monde 2008 les soins primaires plus que jamais: http://www.who.int/whr/2008/fr/

(8) Opération Mains Propres dans la santé: http://mains-propres-sur-la-sante.fr

(9) Taux d'obésité par pays Ihme - http://vizhub.healthdata.org/obesity

(10) L'Amérique et son système de santé précaire - http://bit.ly/1dLqMaR

(11) Espérance de vie en bonne santé dans l'Union européenne - http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=CMPECF02228

(12) Principales causes de maladies dans le monde (OMS): http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/fr/index2.html

(13) Recommandations Oms sur la consommation de sucre: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/fr/

(14) Consommation de sucre par habitant et par an par pays: http://unstats.un.org/unsd/syb/syb56/Table%2035.pdf

(15) Pourquoi la fondation Gates finance Total Coca et McDo http://www.terraeco.net/Pourquoi-la-fondation-Gates 52399.html et http://www.lecho.be/detail.art?a=9601488&n=3020&ckc=1

(16) Promotion de la santé en Suisse: recommandations sur les boissons sucrées - http://bit.ly/1dLqSzb

(17) Le monde mange de plus en plus mal pratiques alimentaires sur le plan international - http://bit.ly/1NbqkQr

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